Loading...

30 iunie 2013

DSM atacat de pe pozitii filosofice: replica la un articol de-al lui Robert D. Stolorow


N-am apucat sa citesc DSM-V, dar am auzit sumar despre dezbaterile care au avut loc in jurul aparitiei sale, in special privind anumite noi posibile tulburari ca dependenta de jocurile video sau de internet. Nu cred ca e locul aici pentru a continua aceste dezbateri insa, cu o astfel de intentie, DSM a deranjat anumite companii care s-au vazut in postura de concurenta cu medicatia farmacologica propusa de psihiatrie. Acest fapt s-a soldat in final cu aparitia documentarului neo-antipsihiatric „Marketingul nebuniei”. Facut cu scopul de a ajunge la urechile si ochii marelui public, acest documentar foloseste mai toate argumentele posibile, in special cele de natura publicitarista, pentru a demola nu doar DSM, ci psihiatria in general. Am analizat mai in detaliu aceste argumente in acest articol: http://baldovinconcept.blogspot.ro/2012/09/marketingul-nebuniei-observat-de.html. Recent am citit articolul psihanalistului Robert D. Stolorow publicat aici,  sau aici.

In articolul citat mai sus, Stolorow face un alt tip de critica, destul de bizara, la adresa DSM V, respectiv de pe o pozitie filosofica. Nu zic ca DSM ar scapa unei investigatii de tip filosofic; daca epistemologia pare mai curand o disciplina in sine, rupta de corpul traditional al filosofiei, totusi filosofia stiintei (care inca nu si-a anuntat independenta) oricand ar putea face un astfel de demers. Insa articolul lui Stolorow pare cumva scris pe fuga, parca mai curand din nevoia de a intretine un blog semiabandonat decat dintr-o nevoie de dezvoltare a unui demers teoretic serios. Ma gandesc la profesionistii din filosofie care scriu de parca, peste o anumita perioada, li s-ar interzice scrisul. Nevoia lor de a argumenta cat mai complet o idee si de a-i epuiza implicatiile ii duc la niste texte foarte lungi care plictisesc cititorul nepasionat.


Expunerea sumara oferita de Stolorow mi s-a parut reversul negativ al acestui neajuns al filosofilor contemporani. Scurtcircuitarea filosofica din acest articol parca il invita pe cititor sa refaca discursul teoretic asemenea unui puzzle din care lipsesc cateva piese. Exista cateva neclaritati in pozitia sa pe care sunt nevoit sa le clarific eu, luand in calcul cat mai multe variante de interpretare a posibilelor sale idei. Desi lucrarea sa „World, Affectivity, Trauma: Heidegger and Post-Cartesian Psychoanalysis” (Psychoanalytic Inquiry, Vol. 35) ne da impresia ca s-a ocupat de filosofie, cred ca Robert D. Stolorow are anumite carente in digerarea curentelor la care face referinta. In acest articol el face doua mari erori, relativ la acest domeniu. Prima este aceea de a acuza DSM (DSM 5 in special) ca ar avea descendenta in cartezianism sau chiar a fi un cartezianism (nu e clar din textul sau la care dintre variante se refera, o sa le analizez ceva mai in detaliu pe ambele). Cea de-a doua este confundarea rationalismului cartezian cu fenomenologia lui Heidegger sau cu scolasticismul medieval. Am sa incep cu prima chestiune iar, relativ la ea, am sa analizez mai intai varianta cum ca DSM ar fi un cartezianism.

Descartes, prin rationalismul sau, a vrut sa combata (intr-un mod formational- reactionar, as zice) solipsismul. Acesta este teoria dupa care cunostintele empirice sunt false, si ca lumea este creatia bunului plac al fiecaruia, mai precis ca realitatea este un fel de vis al nostru si ca, asemenea visului, ea depinde de particularitatile mintale ale celui care viseaza si nu de natura (exterioara) insasi. Ciudat este ca acest solipsism este mai curand o naluca cu alura de gandire orientala decat un curent in sine. Nici macar tapul ispasitor al solipsismului in istoria filosofiei europene, respectiv Berkeley, nu este un solipsist tipic. In fine, nu insist acum pe directia asta; vreau doar sa spun ca mai toata filosofia europeana, pana la Kant, a combatut cu fervoare un solipsism ce pare sa existe mai curand in mintea combatantilor decat in comunitatea filosofica sau stiintifica a acelor vremi. Si Descartes a facut acelasi lucru. In cazul lui, parca cu cat acest idilic solipsism era mai tacut si mai inexistent, cu atat argumentele impotriva lui au devenit mai taioase. Descartes a renuntat in mod radical la orice fel de cunostinta empirica pentru a porni de la un adevar rational, absolut: "gandesc, deci exist". Dualismul si ambivalenta lui Descartes de aici porneste; postularea unui spirit care controleaza materia dupa modelul carmaciului si corabiei (intr-un mod destul de neclar din ce descrie insusi Descartes) este strans legata de nevoia lui gnoseologica ambivalenta de a scapa de neclaritatile cunostintelor empirice si de a se baza pe adevarurile rationale.

Asadar, dualismul cartezian are doua mari criterii: primul este cel gnoseologic care renunta la primatul factorului empiric in stabilirea adevarului, insa se raporteaza in continuare la el; celalalt este paralelismul spirit/materie care se imbina ambivalent. Descartes a descris in mod contradictoriu aceste entitati. Kant le-a aratat in detaliu dialectica; spiritul si materia se contopesc dar totusi, in acelasi timp, nu ar avea nici o legatura unul cu celalalt, fiind izolate. (Trebuie de pe acum remarcat faptul ca Descartes a incercat cu disperare sa conecteze cumva cele doua entitati). Ei bine, DSM nu are nici o legatura cu niciunul dintre aceste teorii. Mai intai, acest tratat nu este interesat de problematica epistemologica sau gnoseologica; apoi el nu este interesat de problematica spirit/materie. Principala lui sarcina este sa clasifice anumite simptome psihopatologice. Prin urmare, DSM nu este si nu are cum sa fie un cartezianism ad litteram.

Sa mergem mai departe si sa analizam posibilitatea ca metodologia sau discursul sau ar putea sa descinda dintr-o mentalitate carteziana. Si aici iar va trebui sa interpretam alte doua posibilitati de descindere din cartezianism, neprecizate de Stolorow. Prima este descendenta teoretica iar cealalta este cea psihologica. Pentru primul caz, dualismul cartezian (relativ la problematica spirit/materie) nu a avut decat influente filosofice si nu si stiintifice. De fapt, stiinta insasi a renuntat la analiza pur teoretica a unor probleme metafizice. Argumentele de mai sus pot fi reluate si in acest caz. Merita de adaugat ca domeniul psihopatologic de care se ocupa DSM are o arie incomparabil mai mica decat cea a conceptului lui Descartes de „minte”, care excede cu mult insusi creierul omenesc.

Eventuala descendenta psihologica ar putea fi un eventual trecut cartezian din adolescenta sau alta perioada a vietii autorilor DSM. O astfel de critica este nejustificata deoarece un teoretician isi poate schimba la 180 de grade pozitia pe parcursul vietii, renuntand total la vechiul model. Apoi este putin probabil ca absolut toti 100 si ceva de autori sa fi avut experiente carteziene, care sa erupa tocmai la conceperea DSM. Iata ca acuza cartezianista sau descendent - cartezianista la adresa DSM este, de asemenea, nefondata.

E momentul acum sa trecem la cea de-a doua eroare pe care Stolorow o face in articolul sau. Observand cu atentie urmatorul citat imi dau seama ca el a interpretat eronat cartezianismul insusi:

"This dualism concretized the idea of a complete separation between mind and world, between subject and object. Descartes’s vision can be characterized as a decontextualization of both mind and world. Mind is isolated from the world in which it dwells, just as the world is purged of all human meaning. In this vision, the mind is pictured as an objective entity that takes its place among other objects, a “thinking thing” that, precisely because it is a thing, is ontologically decontextualized, fundamentally separated from its world." 

Din acest citat se vede ca Stolorow interpreteaza gresit acest dualism, confundandu-l cu scolastismul medieval sau, mai mult, chiar cu fenomenologia lui Heidegger. Dualismul cartezian este un rationalism extrem, un rationalism dublat de o viziune idealista asupra lumii, in special pe baza traditiei religioase ce domina inca spiritul Renasterii. Nici rationalismul si nici idealismul nu se rup de materie, de empiric in mod radical asa cum Stolorow descrie succint dualismul cartezian ca fiind „mintea izolata de materie”. Argumentarile lui Descartes de dupa introducerea modelului carmaciului si corabiei se datoreaza tocmai respingerii incipiente a perspectivei unei astfel de izolari. Nici macar Hegel nu si-a permis o astfel de izolare radicala, ci abia Heidegger in secolul al XX-lea.

Heidegger pleaca de la premisele rationaliste ale lui Descartes, insa e altceva, fiind mai aproape de solipsismul pe care, de fapt, francezul l-a combatut cu dualismul sau. Heidegger niciodata nu are pretentia ca discursul fenomenologic ar avea vreo valoare stiintifica si, prin urmare, nici ca el sa fie verificabil empiric. Dimpotriva, rationalistii tineau toti la validitatea stiintifica a pozitiei lor. De fapt tot rationalismul pacatuieste prin... materialismul sau; nevoia de confirmare de la factorul empiric e indispensabila si pentru Descartes, si pentru Spinoza si si pentru Leibniz. Contradictiile din discursul lor se datoreaza, de fapt, tocmai ramasitelor religioase la care mentalitatea lor nu putea inca renunta. In acelasi fel, plecand de la logica formala, scolasticismul medieval a creat un ansamblu de propozitii deductive ce nu se sprijineau pe concret, pe empiric. Dimpotriva, asemenea dualismului platonician pe care l-a continuat, Descartes a mizat pe faptul ca spiritul se intrepatrunde totusi cu materia, dupa cum am aratat mai sus. Stufoasa si contradictoria lui explicatie de dupa introducerea paradigmei carmaci/corabie practic readuce la alt nivel contradictia imanenta a conceptului de „spirit” pe care el l-a teoretizat.




Intr-un fel, acuzatia de cartezianism adusa DSM, nu ar fi atat de grava daca Stolorow ar interpreta corect cartezianismul. Rationalismul este pasul urmator spre pozitivism pe care gandirea umana l-a facut in Renastere si postrenascentism fata de dogmele religioase. Disponibilitatea totala spre dovada experimentala, faptica a rationalismului in general si a celui al lui Descartes in special a implicat descoperiri stiintifice epocale. Chiar daca Nicolas Copernic a trait inaintea rationalistilor, revolutia sa stiintifica este una rationalista prin excelenta. Descartes insusi a fost un om de stiinta respectabil. Asa ca nu cartezianismul in sine ar fi problema, ci extinderea sa metafizica care il face dualist, asa cum se intampla invariabil cu orice metafizica, dupa cum a aratat ulterior Kant. Asadar, chiar daca DSM ar fi tributar unui spirit „cartezian”, totusi el poate fi stiinta in toata regula atata timp cat „cartezianismul” sau se limiteaza la un domeniu restrans al realitatii. Acesta este cazul psihopatologiei insasi care nu se arunca in infinitatea metafizicii ci analizeaza un domeniu restrans, verificabil experimental, cel al simptomelor psihopatologice. Ori DSM asta face, dupa cum deja am spus.

Dar, daca acuzi DSM de fenomenologie crezand ca ar fi cartezianism, deja asta e eroare de intelegere a acestor curente. Din pacate, folosind metaforic sau eronat conceptele filosofice, Stolorow nu ne ajuta sa intelegem ce vrea sa spuna, fortandu-ne practic la noi exercitii de interpretare a textului sau lapidar din acest articol. Din ce pot eu sa-mi dau seama in acest moment, cred ca recursul la modelul dualismului cartezian pentru critica DSM are un alt sens. De fapt, vad chiar doua sensuri in critica lui, diferite unul de altul. Primul astfel de sens cred ca ar fi acela cum ca DSM nu ar analiza individul concret ci generalul, abstractul care, fireste nu exista. Trecand peste prostul ambalaj filosofic al acestor idei la analiza directa a acestei acuzatii, i-as putea da partial dreptate lui Stolorow. Se poate accepta ca de bun simt o astfel de critica a reducerii procustiene a particularitatii individului la abstractul generalului. Dar asta nu e doar problema DSM sau a psihopatologiei in general, ci una specifica pentru intreaga medicina: „nu exista boli, exista doar bolnavi” spunea Samuel Hahnemann, invitand astfel medicul sa inteleaga mai complet, mai individualist, pe omul bolnav. Asa ar trebui sa faca si psihiatrul si medicul generalist si – de ce nu ? – si psihanalistul insusi.

Dar, trebuie sa tinem insa cont de scopul DSM si de limitarile psihiatriei actuale. Daca vrei sa faci un cadru social mai putin psihopatologic, daca vrei ca medicul psihiatru sa fie mai uman cu pacientii, atunci n-are absolut nici un rost sa te ratoi la DSM, ci ar trebui sa cauti problema dincolo de acest tratat. Ai putea milita pentru o institutie psihiatrica in care terapiile nemedicamentoase sa aiba pondere cel putin la fel de importanta ca si cele medicamentoase (in special in ceea ce priveste tulburarile nepsihotice). Ai putea, de asemenea, milita pentru un sistem social ceva mai onest, care sa nu ademeneasca oamenii in diferite capcane pentru a renunta la libertatile si la drepturile lor, cu consecinte in agravarea predispozitiilor lor psihopatologice, care a condus la insasi explozia tulburarilor psihice in secolul al XX-lea. Faptul ca a aparut un DSM, care sintetizeaza si clasifica intr-un fel numarul imens de cazuri clinice observate de diferiti clinicieni, nu e un lucru atat de grav.

Cel de-al doilea posibil sens al criticii lui Stolorow imi pare a fi lipsa de concordanta a spiritului DSM intre simptom si baza lui culturala, emotionala si chiar instinctuala. In acest caz, paradigma carteziana (a ceea ce crede Stolorow ca e izolare intre) spirit si materie s-ar traduce printr-o astfel de rupere a simptomului fata de baza sa, oricare ar fi ea. Pe langa argumentul erorii de interpretare a dualismului cartezian expus mai sus, in acest caz mai poate fi observata o alta discordanta: Descartes ar fi plasat cu siguranta simptomul psihopatologic in ograda materiei, ca semn al „imperfectiunii umane” si nu in cea a spiritului. Prin urmare, DSM nu are cum sa aiba o baza filosofica dualist carteziana nici in acest caz; cele doua concepte psihologice, pe care Stolorow le reclama ca avand o relatie de izolare dualista, sunt parte ale uneia si aceleiasi entitati ontologice la Descartes, respectiv materia.

Dincolo de acuzatiile improprii de dualism cartezian, acuzatia de fond asupra lipsei de preocupari a DSM pentru pilonii structurali ai simptomului nu e chiar indreptatita. O astfel de critica mi se pare, cumva, prea exigenta. Cu atat mai ciudata pare ea cu cat vine din zona atat de neclara a psihologiei. Dar, dincolo de asta, se stie ca negocierile de-a lungul timpului intre autorii DSM, in stabilirea detaliilor sale, sunt negocieri intre psihiatri cu simpatii behavioriste si cei cu simpatii dinamiciste asupra psihicului. Apoi, DSM nu se reduce totusi la prezentarea criteriilor pentru o tulburare sau alta, ci prezinta diferite statistici de prevalenta, prognostic sau incidenta a anumitor factori. Evident, autorii DSM prefera sa puna intre copertile acestui manual doar datele sigure si nu pe cele aflate in dezbatere, asa cum este baza organica, culturala si psihodinamica a simptomului. Oricum, dupa cum se vede, autorii DSM abia daca se pun de acord in privinta clasificarii acestor simptome in grupe cat de cat coerente, dar aminte sa le mai si caute baze culturaliste si psihodinamice. Daca ar lua in calcul toate teoriile asupra unui simptom sau altul, care mai de care mai pestrite si mai conflictuale unele cu altele, DSM ar ajunge o enciclopedie psihologico-psihiatrica de cateva zeci de volume si nu un „Manual pentru diagnostic si statistica a tulburarilor mintale” asa cum e el acum.

Trebuie mentionat aici ca problema ruperii simptomului de factorii sai cauzali nu se datoreaza psihiatrilor insisi. Ei nu sunt teoreticieni decat rar, ca hobby. Formatiunea lor este una medicala. Iar medicina si stiinta in general, stie despre creier cam ce se stia in Evul Mediu despre inima. Acesta este nivelul stiintific actual al omenirii pentru care nu pot fi psihiatrii acuzati. Problema este cea a teoreticienilor insisi care nu ofera teorii indeajuns de stiintifice pentru ca psihiatrii sa le foloseasca. Psihologii/psihoterapeutii nu se pot pune ei insisi de acord in privinta cauzalitatii unui simptom sau altul. Chiar in interiorul unui curent psihologic, cum este psihanaliza, de exemplu, exista neconcordante intre teoreticieni cu privire la geneza unui anumit simptom.

Iata ca, dupa cum psihologii acuza clinicienii DSM de obtuzitate teoretica in privinta bazei structurale a simptomului, de fapt acuzatia se poate intoarce catre ei insisi. Lipsa de digerare a diversitatii clinice contemporane ii face pe ei insisi rupti de realitatea clinica si izolati in cusca fantasmelor clientilor lor pe care ii au in terapie. Psihanalistii contemporani s-au axat mai mult pe aspectul terapeutic, renuntand in buna masura la cel teoretic, fervoarea general-psihologica de la inceputul psihanalizei fiind aproape abandonata acum. Indiferent de ce simpatii psihologice am avea, diversitatea clinica exista si ea trebuie cunoscuta. Atat behaviorismul cat si psihanaliza, sau alte curente de mai mica anvergura din psihologie, trebuie sa se adapteze la aceasta noua realitate clinica si sa isi revizuiasca teoriile relativ la ea asa cum, in urma cu aproape un secol, Freud isi revizuia teoriile in functie de ultimele noutati din domenii ca antropologia, sociologia sau psihopatologia. Psihanaliza trebuie sa renunte in a mai explica uriasul spectru al tulburarilor psihice prin cele 3 stadii de evolutie psihosexuala la care se adauga alte cateva concepte; sutele de entitati nosologice prezentate de DSM nu mai pot fi explicate doar prin acestea. Behaviorismul, la randul lui, trebuie sa ia mai mult in calcul predispozitia particulara, personala de raspuns la stimul. Aceasta este calea de convergenta mai intai intre aceste doua mari curente ale psihologiei si, apoi, intre ele si DSM in particular si psihiatria in general.

Asa ca, inainte de a acuza psihiatrii de obtuzitate, zona teoretica trebuie sa propuna ea insasi un material serios pentru a fi luat in calcul, ci nu o diversitate pestrita de supozitii asa cum a propus ea pana acum. Si, cu atat mai putin, nu au nevoie psihiatrii de filosofie clasica. Asadar, in loc sa ii acuzam noi pe ei de dualism cartezian, (despre care multi dintre ei nici macar n-au auzit) am putea noi insine sa renuntam la propriile noastre nostalgii clasice si sa le propunem teorii viabile pe care sa le foloseasca in beneficiul ambelor parti. Pana ce teoreticienii nu aduc asa ceva, psihiatrii nu pot decat sa se descurce cu ce au. Ei trebuie sa consemneze si apoi sa clasifice ce le intra in cabinet. Trebuie facuta o oarecare ordine in aceasta masa imensa de cazuri clinice consemnate. Trebuie facuta o clasificare. Ca grupele sunt prea largi sau prea inguste, ca criteriile pentru includerea unui caz intr-o grupa sau alta sunt neclare, ca psihopatologii sunt incapabili sa vada structura tulburarii dincolo de forma simptomului, asta e o alta problema. Dar ordinea trebuie facuta.

Diagnosticarea rapida folosita de DSM este absolut necesara si asta il ajuta pe psihoterapeutul insusi. In caz contrar, ne putem trezi cu un debut psihotic tocmai in cabinetul psihoterapeutului in loc ca el sa fie estompat in cabinetul psihiatrului. Nu trebuie sa ne mai copilarim cu miracole: psihanaliza si alte psihoterapii nu functioneaza sau functioneaza slab la psihoze. Asta e. Iar DSM e facut in special pentru o interventie cat mai rapida in fata unui astfel de debut psihotic. Daca un psihanalist se incapataneaza sa tina un potential pacient cu un debut psihotic in cura in loc sa il trimita la psihiatru, atunci pozitia lui seamana cu cea a preotului care vrea cu tot dinadinsul sa scoata „dracii” dintr-un pacient ce ar trebui sa fie trimis mai curand la spital. E adevarat ca si psihiatrul ar trebui sa faca la fel cu pacientii fara risc psihotic, adica sa ii trimita in psihoterapie mai curand decat sa le prescrie o reteta. Acesta e un blocaj institutional pe care probabil ca numai un arbitraj extern il poate rezolva.

Eu stiu ca psihanalistii au avut mereu si probleme terminologice dar si de abordare terapeutica cu psihiatrii. Imi vine in minte numai sintagma de „nevroza narcisica” propusa de Freud pentru schizofrenie si psihoze in general; iata cum, orbit de cautarea structurii interne a tulburarii psihice, Freud a pierdut din vedere diferenta colosala dintre simptomele nevrotice si cele psihotice, punandu-le in aceeasi categorie. E o eroare mare. Mai stiu ca un atac venit din partea unui psihanalist la adresa psihiatriei este privit cu ingaduinta in ograda psihanalizei. Insa rezolvarea unui astfel de blocaj intre psihoterapie in general si terapiile medicamentoase preferate de psihiatri nu se poate face daca psihoterapeutii/psihanalistii nu fac si ei eforturi de familiarizare cu diversitatea materialului simptomatologic si cu ajustarea pe cat posibil a terminologiei pe care o foloseste psihiatria in urma celor mai recente editii DSM. Cred ca acest atac tocmai de aici pleaca, respectiv de la concurenta cu farmacologia (preferata de psihiatri) si de la insuficienta sau chiar lipsa de familiaritate a psihanalistilor fata de diversitatea clinica. Desi sunt un simpatizant convins al psihanalizei si terapiilor nemedicamentoase, eu cred totusi ca nu ii putem convinge pe psihiatri sa vada dincolo de simptom si sa faca o clasificare mai generala a acestei diversitati clinice, clasificare ce reflecta o intelegere structural-dinamica a tulburarii psihice, daca psihanalistii insisi nu fac un efort de a iesi din sfera pacientilor lor si a cunoaste particularitatile simptomatologice si a altor genuri de pacienti. E ca si cum ai vorbi aceeasi limba cu partenerul de negociere. Iar cu astfel de critici de pe o pozitie fals-culturalista nu se poate face mare lucru.





Post Comment

0 comentarii:

Postati un comentariu

Nume

E-mail *

Mesaj *

If you want to receive the entries that I write

insert your e-mail address here and then push the button bellow:

Delivered by FeedBurner

Facebook